ОПШТИНСКА УПРАВА ОПШТИНЕ ТОПОЛА
Одељењу за буџет, финансије, привреду и друштвене делатности
Т О П О Л А
Булевар краља Александра I, бр.9
З а х т е в за рефундацију трошкова превоза ученика средњих школа са подручја општине Топола која путују на релацији Топола-Аранђеловац и Топола-Младеновац
Име и презиме ученика
Адреса
Телефон
ЈМБГ ученика
Назив школе
Адреса школе
Разред
Прилог: – Изјава о кућној заједница,
- Потврда о пријави пребивалишта за ученика*
- Доказ о плаћању месечне превозне карте,
- Фотокопија текућег рачуна подносиоца захтева (родитеља, старатеља, хранитеља).
Под пуном материјалном и кривичном одговорношћу тврдим да су подаци унети у ову пријаву
тачни и да прихватам све услове везане за рефундацију трошкова превоза ученика средњих школа.
У Тополи, дана __________ 2022. године ПОТПИС ПОДНОСИОЦА ЗАХТЕВА
_________________________________
БР. ЛК. __________________________
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
*Како би захтев за рефундацију трошкова превоза био обрађен у што краћем року, у наставку овог захтева налази се изјава у вези са одредбом члана 103. Став 3. Закона о општем управном поступку („Сл.гласник РС“, бр.18/2016 и 95/2018 – аутентично тумачење), којом је прописано да у поступку који се покреће по захтеву странке орган може да врши увид, прибавља и обрађује личне податке о чињеницама о којима се води службена евиденција када је то неопходно за одлучивање, којом се изјављује да су наведене доказе у виду оригинала, копија или оверених преписа својевољно прибављени и достављени.
Уз захтев прилажем следећу документацију:
- Потврда о пријави пребивалишта за ученика
Упознат/а сам са одредбом члана 103. Став 3. Закона о општем управном поступку („Сл.гласник РС“, бр.18/2016 и 95/2018 – аутентично тумачење), којом је прописано да у поступку који се покреће по захтеву странке орган може да врши увид, прибавља и обрађује личне податке о чињеницама о којима се води службена евиденција када је то неопходно за одлучивање, осим ако странка изричито изјави да ће те податке прибавити сама. Ако странка у року не поднесе личне податке неопходне за одлучивање органа, захтев за покретање поступка ће се сматрати неуредним.
Поступак покрећем код……………..Општинске управе општине Топола
Ради остваривања права…………… на рефундацију трошкова превоз ученика средњих школа
И тим поводом дајем следећу
И З Ј А В У
I Сагласан/а сам да орган за потребе поступка може извршити увид, прибави и обради личне податке о чињеницама о којима се води службена евиденција, који су неопходни у поступку одлучивања.[1]
………………………….
(место)
………………………… ………………………………………
(датум) (потпис даваоца изјаве)
II Иако је орган у обавези да изврши увид, прибави и обради личне податке, изјављујем да ћу сам/а за потребе поступка прибавити личне податке о чињеницама о којима се води службена евиденција, а који су неопходни за одлучивање:[2]
а) личне податке о чињеницама о којима се води службена евиденција, а који су неопходни за одлучивање.
- Потврда о пријави пребивалишта за ученика
б) следеће податке:[3]
- ……………………………………………………………………………………………………..
- ……………………………………………………………………………………………………..
Упознат/а сам да уколико наведене личне податке неопходне за одлучивање органа не поднесем у року од 15 дана, захтев ће се сматрати неуредним.
………………………….
(место)
………………………… ………………………………………
(датум) (потпис даваоца изјаве)
[1] Сагласно одредби члана 13. Закона о заштити података о личности („Сл.гласник РС“, бр. 97/08, 104/09 – др.закон, 68/12 – одлука УС и 107/12), орган власти обрађује податке без пристанка лица, ако је обрада неопходна ради обављања послова из своје надлежности одређених законом у циљу остваривања интереса националне или јавне безбедности, одбране земље, спречавања, откривања, истраге и гоњења за кривична дела економских, односно финансијских интереса државе, заштите здравља и морала, заштите права и слобода и другог јавног интереса, а у другим случајевима на основу писменог пристанка лица.
[2] Потребно је заокружити слово испред опције за коју се странка одлучила
[3] Попуњава се када странка у поступку који се попокреће по захтеву странке изричито изјави да ће само део личних података о чињеницама о којима се води службена евиденција, а које су неопходне за одлучивање, прибавити сама.
